Plicní embolie je stav, ke kterému dochází, když dojde k akutnímu zablokování větví plicní tepny krevními sraženinami. Plicní tepna nese venózní krev z pravého srdce do plic. Spolu s touto krví mohou tromby z téměř jakékoli žíly vstoupit do samotné plicní tepny a jejích větví, mimo jiné z žil dolních končetin, malé pánve, žil, které shromažďují krev z břišních orgánů. To vede k zablokování cévy nebo jejích větví a nastartuje velmi vážný řetězec patologických změn. Hlavní je rozvoj akutního srdečního selhání s výrazným snížením srdečního výdeje a krevního tlaku..
Tromboembolismus je třetí nejčastější příčinou úmrtí na kardiovaskulární příčiny po infarktu myokardu a cévní mozkové příhodě..
Rizikem plicní embolie jsou starší lidé, všichni s obezitou, srdečním selháním, všichni pacienti s rakovinou, pacienti s cévní mozkovou příhodou, pacienti po rozsáhlých operacích vnitřních orgánů, pacienti nuceni zůstat v posteli, těhotné ženy s rizikovými faktory (kuřáky, s nadváhou, s dědičnými poruchami srážení krve - hemostáza).
Plicní embolie se také může objevit po dlouhém cestování letadlem při užívání perorálních kontraceptiv, opět v případě, že jsou tyto okolnosti kombinovány s dalšími rizikovými faktory, zejména s kouřením, obezitou.
Pro vznik tromboembolismu jsou důležité tři faktory: zpomalení průtoku krve v žilách, narušení integrity jejich stěn a zvýšení srážlivosti krve.
Tromboembolické projevy.
Klinické projevy tromboembolie primárně závisí na počtu a velikosti krevních sraženin, které se dostaly do plicní tepny a jejích větví s průtokem krve.
U masivního tromboembolismu pacient pociťuje udušení, často - bolest na hrudi. Všechno může začít ztrátou vědomí, protože u pacientů s masivním tromboembolismem krevní tlak prudce klesá. Kašel a hemoptýza s masivním plicním tromboembolismem nemusí existovat - prostě nebudou mít čas se objevit.
Jak můžete tomuto pacientovi pomoci?
Pokud nemáte lékařské vzdělání, musíte okamžitě zavolat sanitku s popisem všech příznaků. Úmrtnost na masivní tromboembolismus je extrémně vysoká.
Co se stane v mírnější formě, pokud krevní sraženiny nejsou tak velké?
Příznaky jsou stejné, ale jejich projevy jsou méně intenzivní. To je dušnost, bolest na hrudi - nemusí to být nutně v oblasti srdce, protože také trpí plicní tkáň. Krátkodobá ztráta vědomí nebo opakované závratě, epizody dušnosti, pokles krevního tlaku, zrychlení srdeční frekvence - tj. Tachykardie. Může se objevit kašel, někdy s hemoptýzou. Mohl by to být jen malý kašel. Je nutné bezpodmínečně věnovat mu pozornost, pokud taková starší osoba začne kašlat. Prahová hodnota bolesti u těchto lidí se zvyšuje a kašel může být jediným příznakem. Může trvat několik týdnů, protože tromboembolismus se může opakovat a v plicích se objeví nová ložiska infarktu.
Diagnostika plicní embolie: rentgen plic nebo počítačová tomografie. Ujistěte se, že děláte EKG.
1. Příznak Westermark.
2. Prudká změna průměru cév v kořenech plic. Centrální cévy jsou rozšířené, okrajové jsou zúžené. Zvýšená průhlednost plic na postižené straně.
3. Periferní plicní infarkt nebo infarkt-pneumonie po 12 hodinách.
4. Známky „cor pulmonale“.
5. Vzestup kopule bránice na straně léze.
6. Diskoidní atelektáza.
1. Znamení zúžení lumenu průdušek: při nucené inhalaci se mediastinum posune směrem k lézi, zatímco vydechne - směrem ke zdravé straně.
2. Známka tromboembolismu větví plicní tepny: jednostranné zvýšení průhlednosti části plicního pole v důsledku snížení plnění krve cév odpovídající části plic.
PE léčba.
Je identifikován zdroj tromboembolií, v případě potřeby je rozhodnuto o taktice péče o pacienta společně s chirurgy. Povinné je jmenování antikoagulancií, někdy na dobu neurčitou. Kromě toho se provádí hledání příčin rozvoje žilní trombózy - zdroje embolie, protože mezi nimi mohou být odstranitelné příčiny.
Prevence plicní embolie.
Hlavní metodou prevence je pečlivý přístup ke zdraví člověka. Není třeba být skeptický ohledně doporučení lékařů ohledně nošení kompresního punčochového zboží na křečové žíly během těhotenství, v pooperačním období, při dlouhých letech a při odpočinku v posteli. Vyvarujte se zbytečné hospitalizace, zejména u starších osob. Musíte dávat pozor na své starší příbuzné a jejich nemoci. A neignorujte žádné známky vaší nemoci..
Plicní embolie (PE) - diagnostika
Veškerý obsah iLive je kontrolován lékařskými odborníky, aby byl zajištěn jeho přesnost a věčnost.
Máme přísné pokyny pro výběr informačních zdrojů a odkazujeme pouze na renomované webové stránky, akademické výzkumné instituce a pokud možno ověřený lékařský výzkum. Upozorňujeme, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou interaktivním odkazem na tyto studie.
Pokud se domníváte, že některý z našich obsahů je nepřesný, zastaralý nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.
Diagnóza plicní embolie (PE) se provádí s přihlédnutím k následujícím okolnostem.
- Náhlost výskytu výše uvedených syndromů: akutní respirační selhání, akutní vaskulární selhání, akutní plicní srdce (s charakteristickými projevy EKG), bolestivý syndrom, mozkový, břišní (bolestivá městnavá játra), zvýšená tělesná teplota, další výskyt infarktu plic a hluk pleurálního tření.
- Přítomnost onemocnění uvedených v článku „Příčina plicní embolie (PE)“ i predisponující faktory.
- Data instrumentálních výzkumných metod, důkazy ve prospěch PE.
- Známky flebotrombózy končetin:
- bolestivost, místní zatvrdnutí, zarudnutí, místní teplo, otok;
- bolestivost a zatvrdnutí lýtkových svalů, asymetrický edém nohy a dolní končetiny (známky hluboké žilní trombózy nohou);
- identifikace asymetrie obvodu holeně (o 1 cm nebo více) a stehna v úrovni 15 cm nad čéškou (o 1,5 cm nebo více);
- pozitivní Lowenbergův test - výskyt bolestivosti lýtkových svalů při tlaku manžety tlakoměru v rozmezí 150–160 mm Hg. (obvykle se bolest objeví při tlaku nad 180 mm Hg);
- výskyt bolesti lýtkových svalů během dorzální flexe nohy (Homansův příznak);
- detekce hluboké žilní trombózy dolních končetin pomocí radioindikace s fibrinogenem značeným 125I a ultrazvukové biolokace;
- vzhled studené zóny na tempogramu.
Vyšetřovací program pro plicní embolii
- Obecné testy krve a moči.
- Biochemický krevní test: stanovení obsahu celkového proteinu, proteinových frakcí, bilirubinu, aminotransferáz, celkové laktátdehydrogenázy a jejích frakcí, seromukoidu, fibrinu.
- EKG v dynamice.
- Rentgenové vyšetření plic.
- Ventilační perfuzní plicní sken.
- Studium koagulogramu a D-dimeru v krevní plazmě.
- Echokardiografie.
- Selektivní plicní angiografie.
- Instrumentální diagnostika flebotrombózy dolních končetin.
- Kompletní krevní obraz - neutrofilní leukocytóza s posunem holí, lymfopenie, relativní monocytóza, zvýšená ESR;
- Biochemický krevní test - zvýšení obsahu laktátdehydrogenázy (zejména třetí frakce - LDH1); mírná hyperbilirubinémie je možná; zvýšení obsahu seromucoidu, haptoglobinu, fibrinu; hyperkoagulace;
- Imunologické studie - je možný výskyt cirkulujících komplexů v krvi, což odráží vývoj imunologického syndromu;
- Zvýšení obsahu D-dimeru v krevní plazmě se stanoví pomocí enzymového imunosorbentního testu (ELISA). U většiny pacientů s žilní trombózou je pozorována endogenní (spontánní) fibrinolýza. Je zcela nedostatečné, aby se zabránilo dalšímu růstu trombu, ale způsobuje štěpení jednotlivých fibrinových sraženin tvorbou D-dimerů. Citlivost zvýšení hladiny D-dimeru v diagnostice proximální trombózy hlubokých žil nebo plicní embolie (PE) přesahuje 90%. Normální hladina D-dimeru v krevní plazmě umožňuje s přesností více než 90% předpovědět nepřítomnost proximální hluboké žilní trombózy nebo PE (při absenci infarktu myokardu, sepse nebo jakýchkoli systémových onemocnění).
Instrumentální studie plicní embolie
V akutním stadiu (3 dny - 1 týden) jsou pozorovány hluboké zuby S1 Q III; odchylka elektrické osy srdce doprava; posun přechodové zóny na V4-V6, vrcholil vysoké P vlny ve standardních vodičích II, III, stejně jako v avF, V1; vzestup segmentu ST nahoru v III, avR, V1-V2 a posun dolů v I, II, avL a V5-6, vlny T III, avF, V1-2 jsou snížené nebo mírně negativní; vysoká vlna R ve vedení avR.
V subakutní fázi (1-3 týdny) se T vlny II-III, avF, V1-3 postupně stávají negativními.
Fáze reverzního vývoje (až 1-3 měsíce) je charakterizována postupným snižováním a vymizením negativního T a návratem EKG k normálu.
Změny EKG v PE musí být odlišeny od EKG projevů infarktu myokardu. Rozdíl mezi změnami EKG v plicní embolii a změnami EKG v infarktu myokardu:
- s dolním diafragmatickým infarktem myokardu se ve svodech II, III, avF objevují patologické vlny Q; v PE nejsou patologické Qs doprovázeny výskytem patologických QIII, doba trvání Q vlny ve svodech III, avF nepřesahuje 0,03 s; koncové zuby R (r) jsou vytvořeny ve stejných vodičích;
- změny v segmentu ST a vlně T ve svodu II s infarktem myokardu dolní diafragmy mají obvykle stejný obraz jako ve svodech III, avF; v PE tyto změny ve svodu II opakují změny ve svodu I;
- infarkt myokardu není charakterizován náhlou rotací elektrické osy srdce doprava.
V některých případech se u plicní embolie objeví blokáda pravého svazku Hisova svazku (úplná nebo neúplná), možné srdeční arytmie (fibrilace a flutter síní, předčasné srdeční rytmy a síně).
Tato metoda je „zlatým standardem“ v diagnostice PE; charakteristické jsou následující angiopulmonografické příznaky:
- zvětšení průměru plicní tepny;
- úplná (s uzávěrem hlavní pravé nebo levé větve plicní tepny) nebo částečná (s uzávěrem segmentových tepen) absence kontrastu plicních cév na postižené straně;
- „Rozmazaný“ nebo „nerovnoměrný“ charakter vaskulárního kontrastu v případě vícenásobného, ale ne úplného zakrytí lobární a segmentové tepny;
- vyplnění defektů v lumenu krevních cév v přítomnosti jednotlivých parietálních trombů;
- deformace plicního vzoru ve formě expanze a kroutivosti segmentových a lobárních cév s vícečetnými lézemi malých větví.
Angiografické vyšetření musí nutně zahrnovat jak snímání pravého srdce, tak retrográdní iliocavografii, což umožňuje objasnit zdroje embolie, kterými jsou nejčastěji plovoucí tromby v iliakální a dolní duté žíle.
Selektivní plicní angiografie poskytuje schopnost dodávat trombolytika do místa okluze cévy. Plicní arteriografie se provádí punkcí podklíčkové žíly nebo vnitřní krční žíly.
Rentgen hrudníku
Při absenci plicního infarktu s plicní embolií (PE) mohou být radiografické metody výzkumu nedostatečně informativní. Mezi nejčastější příznaky plicní embolie (PE) patří:
- vyboulení plicního kužele (projevující se vyhlazením pasu srdce nebo výčnělkem druhého oblouku za levým obrysem) a expanzí stínu srdce doprava kvůli pravé síni;
- zvýšení kontur větve plicní tepny, následované přerušením průběhu cévy (s masivním tromboembolismem plicní tepny (PE));
- prudké rozšíření kořene plic, jeho useknutí, deformace;
- lokální osvícení plicního pole v omezené oblasti (Westermarkův příznak);
- výskyt diskoidní atelektázy plic na postižené straně;
- vysoké postavení kopule bránice (v důsledku reflexního svraštění plic v reakci na embolii) na postižené straně;
- expanze stínu horní duté žíly a žil azygos; horní dutá žila se považuje za rozšířenou, pokud je vzdálenost mezi linií trnových výběžků a pravým mediastinálním obrysem větší než 3 cm;
- po objevení se plicního infarktu je detekována infiltrace plicní tkáně (někdy ve formě trojúhelníkového stínu), často lokalizovaná subpleurálně. Typický obraz plicního infarktu se nalézá nejdříve druhý den a pouze u 10% pacientů.
Ventilační perfuzní plicní sken
Ventilačně-perfuzní sken plic zahrnuje sekvenční perfuzní a ventilační sken s následným porovnáním výsledků. Plicní embolie (PE) je charakterizována perfuzní vadou se zachovanou ventilací postižených plicních segmentů.
Perfuzní plicní skenování umožňuje zvýšit spolehlivost diagnostiky plicní embolie (PE) a stanovit objem embolických lézí plicních cév. Absence defektů při perfuzi plicní tkáně prakticky vylučuje přítomnost plicní embolie (PE). PE na skenu se projevuje vadami v akumulaci izotopů odpovídajících ložiskům oligemie a je třeba vzít v úvahu, že podobné skeny jsou pozorovány u jiných onemocnění, která zhoršují krevní oběh v plicích (emfyzém, bronchiektázie, cysty, nádory). Pokud po vyšetření plic diagnóza plicní embolie (PE) zůstává pochybná nebo je zjištěno významné zhoršení plicní perfúze, je indikována kontrastní plicní angiografie..
V závislosti na závažnosti defektů perfuze plicní tkáně se rozlišují vysoké (> 80%), střední (20 - 79%) a nízké (99 m Tc, které nevyplňují lumen neprůchodných plicních tepen a arteriol)..
Ventilační scintigrafie určuje umístění, tvar a velikost nevětraných oblastí plic. Pacient inhaluje směs obsahující inertní radioaktivní plyn, například 133 Xe, 127 He nebo aerosol 99m Tc.
Dále jsou porovnány výsledky scintigrafie perfúze a ventilace plic. PE je specifický pro přítomnost velké segmentové perfuzní vady při normální ventilaci.
U embolie komplikované infarktovou pneumonií lze pozorovat koincidenci segmentových a větších defektů v perfúzi a ventilaci.
Instrumentální diagnostika flebotrombózy dolních končetin
Metoda je založena na měření rychlosti změny objemu nohy po odstranění vnějšího tlaku, který přerušil venózní odtok krve. V případě zhoršené průchodnosti hlubokých žil se zpomalí pokles objemu dolní končetiny po otevření manžety.
Ultrazvuková Dopplerova průtokoměr
Metoda je založena na akustickém posouzení a registraci změn frekvence (délky) ultrazvukové vlny emitované zařízením ve směru vyšetřované žíly. Porušení průchodnosti žil se projevuje snížením rychlosti průtoku krve.
Radiometrie s fibrinogenem značeným radioaktivním jodem
Nad oblastí trombu je zaznamenáno zvýšené záření v důsledku začlenění izotopu do trombu společně s vytvořeným fibrinem.
Umožňuje spolehlivě diagnostikovat trombózu žil dolních končetin, pánve, boků.
Jedna z nejinformativnějších metod detekce flebotrombózy.
Prognóza plicní embolie
Při rozsáhlé PE na pozadí závažných poruch kardiovaskulárního a respiračního systému může úmrtnost přesáhnout 25%. Při absenci výrazných poruch těchto systémů a velikosti okluze plicní arterie není větší než 50%, je výsledek onemocnění příznivý.
Pravděpodobnost recidivující plicní embolie u pacientů, kteří nedostali antikoagulační léčbu, může být přibližně 50% a až polovina relapsů může být smrtelná. Při včasné, správně provedené antikoagulační terapii lze frekvenci recidivující plicní embolie snížit na 5% a úmrtí lze pozorovat pouze u 1/5 pacientů.
Radiologické příznaky Tela
Plicní embolie Plicní embolie (PE) se vyskytuje v důsledku embolie a trombózy arteriálního systému plicního oběhu, což může způsobit poškození tepen různých velikostí - od hlavních plicních tepen a tepen plicního kmene po subsegmentální větve.
Hlavní příčinou plicního tromboembolismu jsou tromby v pravých komorách srdce nebo v žilách systémového oběhu. Zdrojem tromboembolismu je zpravidla bazén dolní duté žíly (venózní plexus pánve, hluboké žíly ileokaválního a ileofemorálního segmentu), někdy - žíly horních končetin a pravé srdce.
Následující faktory přispívají k rozvoji hluboké žilní trombózy a PE:
- Chirurgické operace na pánevních orgánech a kardiovaskulárním systému
- Trauma
- Prodloužená imobilizace
- Obezita
- Zánětlivé patologie pánevních orgánů
- Poruchy mozkové cirkulace
- Křečové žíly
- Hormonální substituční léčba
- Užívání perorální antikoncepce
- Maligní novotvary atd.
Vysoké riziko vzniku krevních sraženin nastává, když:
- Centrální žilní katetrizace
- Přítomnost chlopňových protéz v srdci
- Infekční endokarditida trikuspidální chlopně
Netrombogenní případy plicní embolie mohou být způsobeny plicní embolií, nádorovými hmotami, cizími tělesy při intravenózním podání léku, vzduchem (například s intervencí na periferních cévách), částicemi tukové tkáně.
Při distální plicní embolii od místa okluze je přívod krve ostře omezen nebo zcela zastaven, což může vést k rozvoji plicního infarktu. Infarkt plic je oblast nekrózy způsobené embolií, ve které se někdy může vytvořit dutina. Plicní infarkt se zpravidla vyskytuje, když jsou postiženy segmentové a lobární větve plicních tepen.
Pamatujte, že plicní tkáň je zásobována kyslíkem nejen systémem plicních tepen, ale také dýchacími cestami a systémem bronchiálních tepen (ze systémového oběhu. K plicnímu infarktu proto dochází hlavně při narušení průduškového vedení a narušení přívodu krve v průduškách, tj. Při srdeční selhání se známkami žilní stagnace v plicním oběhu (viz článek „Rentgen: Poruchy plicního oběhu“), chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN; viz článek „Rentgen: Chronická obstrukční plicní nemoc“), ateroskleróza atd..
Symptomatický obraz PE přímo závisí na závažnosti embolie a rozsahu léze. Typický klinický obraz PE je charakterizován dušností, tachykardií, bolestmi na hrudi, kašlem, sníženým krevním tlakem, hemoptýzou (v případě plicního infarktu). Pokud dojde k masivní embolii, objeví se obraz kardiogenního šoku.
Změny rentgenového záření v PE nemusí být detekovány - na rentgenogramu se známky patologie vyskytují asi u 50–70% pacientů. V současné době je hlavní metodou diagnostiky plicní embolie multispirální CT plic s angiografií (RCT - rentgenová počítačová tomografie). Radiografie může mít podezření na PE a vyloučit některé stavy s podobným klinickým obrazem: plicní edém (viz článek „Radiografie: Plicní oběhové poruchy“), masivní pleurální výpotek, pneumotorax.
Rentgenový snímek v PE může demonstrovat Westermarkův příznak - lokální asociaci plicního vzoru v určité oblasti plicního pole v prvních třech dnech. Příznak Westermark je vzácný případ, který je obtížné určit, protože rentgenový snímek plicního obrazce závisí na technických možnostech rentgenového přístroje, fázi dýchání, symetrii nastavení pacienta atd..
Ve většině případů vám rentgen umožňuje určit nepřímé známky PE:
- Vysoká poloha kopule bránice na straně léze v důsledku postižení bránice pleury, snížení přívodu krve do postižených plic, reflexní účinek na bránicový nerv (viz obrázek 1)
- Diskoidní atelektáza v plicích (viz článek „Radiografie: Atelektáza“)
- Pleurální výpotek (obrázek 2)
- Plicní Hypertenze
- Infarkt plic
Plicní infarkt s plicní embolií
Obrázek 1. Plicní infarkt způsobený plicní embolií (PE): V obou plicích mají subpleurální infiltráty trojúhelníkový tvar a směřují k široké základně směrem k pobřežní pohrudnici (viz šipky). Byla zjištěna vysoká levá clona
Obrázek 2. Změny v plicích způsobené PE. A - je určen infarkt levé plíce (viz šipka), pleurální výpotek je zaznamenán v pleurální dutině vpravo. B - zvětšený rentgenový fragment A (levé plicní pole): subpleurální umístění infarktového stínu, který má typický trojúhelníkový tvar
Plicní hypertenze (viz také články: „Plicní hypertenze“ a „Diagnostika plicní hypertenze“) je charakterizována expanzí plicních tepen (obou, pravých nebo levých, v závislosti na umístění krevních sraženin) a expanzí veselých tepen (viz obrázek 3).
Obrázek 3. Masivní PE: určuje se zvětšení levé a pravé plicní tepny (viz šipky). V levém horním laloku je určen typický tvar stínu plicního infarktu (viz šipka)
Kromě expanze stínu plicních tepen lze určit z ostrého "amputace" nebo "zlom" (zkrácení).
Je třeba poznamenat, že příznaky plicní hypertenze lze detekovat u srdečních patologií a CHOPN, proto je při diagnostice PE důležité analyzovat předchozí rentgenové snímky (pokud existují) a určit jednostrannou expanzi plicní tepny.
Plicní infarkt s plicní embolií je obvykle mnohočetný, některé změny však na rentgenovém snímku nemusí být detekovány. Více informativní metodou pro diagnostiku plicního infarktu je CT. U radiologických příznaků je plicní infarkt charakterizován ztmavnutím, obvykle s subpleurální (ve vnější části plicního pole) lokalizací. Typický tvar stínu plicního infarktu je trojúhelníkový; široká základna stínu směřuje k pohrudnici (viz obrázky 1-3; velikost stínu je až několik centimetrů; struktura stínu je stejnoměrná. Někdy může mít ztmavnutí s plicním infarktem oválný nebo nepravidelný tvar. Plocha infarktu se může zvětšit po dobu 2–3 dnů, zatímco intenzita stínu se zvyšuje, kontury jsou jasnější. Po několika dnech se velikost infarktu začíná postupně zmenšovat. Časy pro vyřešení infarktu plic jsou v průměru od 3 do 5 týdnů. V místě infarktu se často tvoří fibróza.
Někteří odborníci tvrdí, že oblasti ztmavnutí PE (jsou povoleny až 7 dní) nejsou způsobeny infarktem, ale krvácením do alveol a otokem.
Vytvoření dutiny v oblasti plicního infarktu může být způsobeno infekcí (například s rozvojem infarktové pneumonie), někdy může být infarkt plic komplikován tvorbou abscesu (v tomto případě může absces prasknout do pleurální dutiny s dalším vývojem pyopneumotoraxu a pleurálního empyému). Ve vzácných případech je výsledek plicního infarktu doprovázen vytvořením zbytkové tenkostěnné kulaté dutiny.
Opakovaná plicní embolie může vést k pneumoskleróze, plicnímu emfyzému a chronické plicní hypertenzi..
Proč je při diagnostice chronické plicní embolie nutné zvýšení kontrastu (bolusu)??
Zdá se, že v 60. letech minulého století měl Daniil Granin román, ve kterém jeden hrdina mluví o jiném: „Zemřel na plicní embolii.“ A pak, a teď je to strašná diagnóza.
Ale s příchodem zobrazovacích metod se ukázalo, že někteří pacienti (a někdy i velmi velcí) nezemřou na plicní embolii (PE), ale budou trpět „pneumonií“, dostanou malou horečku a budou žít dál, aniž by věděli, že nyní trpí chronickými TELA.
Jaká je role MSCT v diagnostice PE? Připomeňme si sémiotiku nemoci a pojďme pochopit čtyři oblasti použití našich znalostí o diagnostice plicní embolie.
Zkoumání kmene plicní tepny a jejích větví
PRVNÍ zóna - kmen plicní tepny a její větve. První a nejhrubší, nesprávnou akcí je provedení bolusového vylepšení podle stejných pravidel jako v angiografii MSCT.
Pokud během angiografie zvolíme vzestupnou nebo sestupnou aortu nebo dutinu levé síně jako oblast zájmu pro zahájení skenování, pak pro diagnostiku PE by měla být oblast zájmu umístěna na projekci kmene plicní tepny nebo její pravé větve, aby dosáhla dané prahové hodnoty hustoty (alespoň 130 jednotek Hounsfield).
Druhá pozice je plná zákeřné hrozby. Zónu lze umístit do projekce trombu a skenování se poté nespustí. Počáteční část kufru je proto spolehlivější.
Co očekáváme? Černé zóny (čerstvý trombus), šedé zóny (starý trombus), jasně kontrastní lumen - zóna, kde je přítomný průtok krve.
Diagnostikujeme stav segmentových a subsegmentálních větví plicní tepny
Zóna DVA - malá (segmentové a subsegmentální větve plicní tepny). Co očekáváme od MSCT s vylepšením bolusu? Vysoce kontrastní lumen.
Snížená intenzita kontrastu, zmizení třetiny, poloviny nebo více lumenu obsazeného trombem, „riderových“ trombů, které jsou jasně viditelné v bifurkačních zónách, jsou obzvláště jasně viditelné při rekonstrukcích sagitálního a frontálního obrazu.
Posouzení lumen žil
Zóna TŘETÍ. Jsem si jist, že ne každý bude „hádat“, o čem se bude diskutovat. Za 80 sekund od začátku injekce kontrastní látky je možné skenovat v kaudokraniálním směru a vyhodnotit lumeny žil - hluboké žíly nohou, femorální žíly, iliakální a dokonce i dolní dutou žílu.
Někdy lze prodloužený trombus vysledovat až do dutin srdce. Několikrát jsem viděl trombus z IVC, který „visel“ v lumen pravé větve plicní tepny. U těchto pacientů může být lumen žíly blokován, ale jeho stěny jsou viditelné ve formě hypervaskulárního prstence - průtok krve podél vaza vazu.
Díváme se na periferii plic a pláště
Zóna ČTVRTÁ - obvod plic, vrstva pláště. Klasikou trombózy jakékoli lokalizace jsou trojúhelníky se širokou základnou, v tomto případě sousedící s pleurou a vrcholem směřujícím ke kořeni plic. Jedná se o pneumonitidu - zóny zánětu parenchymu, zbavené přívodu krve.
Co je to chronický tromboembolismus? Téměř normální plíce, které mohou mít dokonce normální průměr kmene plicní žíly. Bez zvýšení kontrastu nejsou staré krevní sraženiny zpravidla viditelné (jsou nalezeny „náhodně“ - na pozadí kontrastního lumenu jsou viditelné fragmentované krevní sraženiny ve formě drsného koštěte s mnoha větvičkami).
Je možné, že nebude obnovena periferie a může dojít ke ztrátě vzdušnosti plicní tkáně. Větve plicní tepny jsou zkroucené a mají zesílené stěny. V kostním okně je dobře vidět, že počet větvových sekcí na postižené straně je výrazně menší a intenzita kontrastu zachovaných je nižší..
Pokud budeme pokračovat v diagnostickém procesu a provedeme perfuzní studie plic, například s radionuklidovou studií, pak budou existovat ztlumené zóny nebo zóny s výrazně sníženou perfúzí.
Musím znovu vyšetřit pacienty s chronickou PE? Ano, pokud existují stížnosti a potíže s dýcháním. A v tomto případě se zaměříme na barvu krevní sraženiny. Čerstvý trombus - tmavý (téměř černý) na pozadí kontrastního lumenu.
Při diagnostice chronické plicní embolie tedy otázka zní „použít kontrast nebo ne?“ neměla by vůbec stoupat. Zde je nepostradatelné vylepšení kontrastu bolusu.
I když je nyní všeobecně přijímáno, že koncentrace kontrastní látky je sekundární a hlavní roli hraje rychlost dodávky (dodávání) jódu do zájmové oblasti, přesto, pokud neexistují solidní dovednosti, spolehlivější jsou vysoce koncentrované CV s velkým počtem atomů jódu v mililitru roztoku..