Povolání: zdravotní sestra
Místo výkonu práce: AOZT "Vybor"
Datum hospitalizace: 5. října 1996
STAV PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Stížnosti v době vyšetření: šití, slabá bolest vlevo v dolní části hrudníku, stálá, zhoršující se při hlubokém dýchání a kašlání, klesající, když pacient leží na bolavé straně, suchý kašel a slabost.
Stížnosti v době přijetí: intenzivní, přetrvávající bolesti při řezání švů v levé části hrudníku, zhoršené hlubokým dýcháním a oslabením při stlačení levé strany hrudníku, kašel s hlenem potřísněným krví, slabost, nevolnost, dušnost a omračování zimnice.
Považuje se za nemocnou od 2. října, kdy tělesná teplota prudce vzrostla na 39-40 ° C, a najednou pocítila slabost a nevolnost. Do večera se přidal neproduktivní kašel a na levé straně hrudníku byly slabé bolestivé bolesti. Vzal jsem aspirin, ale zdravotní stav se zhoršil: v noci se kašel zesílil, objevilo se malé množství čirého sputa. 3. října zavolala místního terapeuta; po jeho vyšetření byla stanovena diagnóza „Akutní respirační onemocnění“ a byla předepsána léčba (inhalace, bromhexin), pacient užíval kyselinu acetylsalicylovou i efferalgan-UPSA. Zdravotní stav pacienta se nezměnil. V noci 5. října se zdravotní stav zhoršil: zvýšil se kašel, objevilo se sputum s krevními pruhy, slabost, nevolnost, dušnost, tělesná teplota neklesla (39 °), neustále se zvyšovaly bodavé a řezné bolesti v levé polovině hrudníku. Ráno 5. října pacient zavolal místního terapeuta. Po vyšetření jí byla diagnostikována „levostranná pneumonie dolního laloku“ a pacientka byla poslána do nemocnice Holy Reverend Martyr Elizabeth se stížnostmi na přetrvávající, bodavé a řezné bolesti v levé části hrudníku, zhoršené hlubokým dýcháním a oslabené stlačení levé strany hrudníku. kašel s krvácejícím hlenem, slabost, dušnost, nevolnost a obrovské zimnice. Během pobytu v nemocnici byl pacient podroben vyšetřením: vyšetření, rentgen hrudníku ve 3 projekcích, klinický krevní test, biochemický krevní test, mikroskopické vyšetření sputa, kultivace sputa; diagnóza byla objasněna („Akutní pleuropneumonie v levém dolním laloku“) a byla předepsána léčba (karbenicilin, heparin, hemodez, aminofylin, vitaminová terapie). Zlepšil se zdravotní stav pacienta: snížila se slabost a kašel, stal se neproduktivním, nauzea pominula, tělesná teplota poklesla, bolesti na hrudi.
Narodila se 10. září 1960 ve městě Leningrad v rodině dělníků jako své první dítě. Fyzicky i intelektuálně se vyvíjela normálně, nezůstávala za svými vrstevníky. Od 7 let jsem chodil do školy. Studovala dobře. Na konci 9. ročníku studovala na lékařské škole. Po absolutoriu pracovala jako zdravotní sestra v ošetřovně tuberkulózy, poté jako vlakvedoucí. Finančně zajištěno, žije ve třípokojovém bytě s rodinou 5 osob. Pravidelná jídla - 3x denně, kompletní, rozmanitá.
Trpěla dětskými infekcemi (plané neštovice, příušnice, spalničky). V roce 1992 byla provedena resekce pravé ovariální cysty. V roce 1994 trpěla akutní virovou hepatitidou A..
Syn a dcera a blízcí příbuzní jsou zdraví.
Je vdaná, má dospělou dceru a syna ve věku 8 let.
Menstruace od 12 let, pravidelná 28 až 4 dny, mírná. Těhotenství-7, porod-2, potrat-5.
Kouří od 18 let. Nepije alkohol. Nepoužívá drogy.
Alergické reakce na léky a potraviny nejsou zaznamenány.
Trpěla virovou hepatitidou typu A. Popírá pohlavně přenosné choroby, malárii, tyfus a tuberkulózu. Za posledních šest měsíců nebyla podána žádná krev, nebyla ošetřena zubním lékařem, nebyla podána injekce a necestovala mimo město. Měla dlouhodobý kontakt s nemocným dítětem s chřipkovou infekcí. Stolička normální barvy, pravidelná - jednou denně, zdobená, bez nečistot.
Poslední pracovní neschopnost od 3. října 1996.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Podmínka je uspokojivá. Vědomí je jasné. Aktivní poloha. Normostenický typ těla, mírná výživa. Vzhled je přiměřený věku. Kůže je masově zbarvená, normální vlhkost. Kůže je elastická, tkáňový turgor je zachován. Dermagrofismus bílý nestabilní. V pravé kyčelní oblasti je lineární pooperační jizva, měřící 8 x 0,5 cm, povrchová, růžová, elastická, bezbolestná. Podkožní tuk je uspokojivě vyjádřen, tloušťka záhybu na úrovni pupku je 4 cm, vlasy jsou rovnoměrné, symetrické a odpovídají pohlaví. Nehty oválného tvaru, růžové, čisté.
Sliznice oka je růžová, vlhká, čistá. Bělma je bledá. Sliznice na tvářích, měkké a tvrdé patro, zadní stěna hltanu a palatinové oblouky růžové, vlhké, čisté. Mandle nepřesahují palatinové oblouky. Dásně se nezmění. Zuby jsou nezměněny. Jazyk normální velikosti, vlhký, bíle povrstvený, papily výrazné.
Subandibulární a břišní lymfatické uzliny jsou hmatatelné, oválné velikosti, velikosti 1 x 0,5 cm, elastické konzistence, nepájené na podkladové tkáně, bezbolestné.
Postoj je správný, chůze je normální. Klouby jsou normální konfigurace, symetrické, pohyby v nich jsou plné, bezbolestné. Svaly jsou vyvíjeny uspokojivě, symetricky, svalový tonus je zachován. Výška 168 cm, hmotnost 70 kg.
Apikální impuls není vizuálně detekován.
Pulz je symetrický, s frekvencí 86 úderů za minutu, rytmický, uspokojivé plnění a napětí. Vrcholový impuls není hmatatelný.
Hranice relativní srdeční tuposti:
Zprava ve 4. mezižeberním prostoru 1 cm směrem ven od pravého okraje hrudní kosti
Horní - na úrovni 3. žebra mezi l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Vlevo - v 5. mezižeberním prostoru, 1,5 cm mediálně od levé střední klavikulární linie.
Hranice absolutní srdeční tuposti:
Zprava na levém okraji hrudní kosti
Horní - na úrovni 4. žebra
Vlevo - 1 cm mediálně od hranice relativní srdeční tuposti
Cévní svazek nepřesahuje za hrudní kostí v 1. a 2. mezižeberním prostoru
Zvuky srdce jsou rytmické, jasné, zvukové; poměr tónů se nezmění.
Krevní tlak 110/70 mm Hg. Svatý.
Dýchání nosem, volné, rytmické, mělké. Typ dýchání je hrudník. Rychlost dýchání 22 za minutu. Tvar hrudníku je správný, symetrický, levá polovina hrudníku při dýchání zaostává za pravou. Klíční kost a lopatka jsou symetrické. Lopatky jsou pevně připevněny k zadní stěně hrudníku. Průběh žeber je šikmý. Supraklavikulární a podklíčkové jamky jsou dobře exprimovány. Intercostal prostory lze dohledat.
Hrudní koš je elastický, bezbolestný. Vokální třes je zesílen vlevo v dolní části hrudníku.
Dolní hranice pravé plíce:
podle l. parasternalis - horní okraj 6. žebra
podle l. medioclavicularis- spodní okraj 6. žebra
podle l. axillaris anterior - 7 žeber
podle l. axillaris media- 8 žeber
podle l. axillaris posterior- 9 žeber
podle l. scapuiaris- 10 žeber
podle l. paravertebralis - na úrovni trnitého výběžku 11. hrudního obratle
Dolní hranice levé plíce:
podle l. parasternalis- -------
podle l. medioclavicularis- -------
podle l. axillaris anterior - 7 žeber
podle l. axillaris media- 9 žeber
podle l. axillaris posterior- 9 žeber
podle l. scapuiaris- 10 žeber
podle l. paravertebralis- na úrovni trnitého výběžku 11. hrudního obratle
Horní hranice plic:
Vpředu, 3 cm nad klíční kostí.
Vzadu na úrovni trnitého výběžku 7. krčního obratle.
Aktivní pohyblivost dolního plicního okraje pravé plíce podél střední axilární linie:
na inspiraci 4 cm
při výdechu 4 cm
Aktivní pohyblivost dolního plicního okraje levé plíce podél střední axilární linie:
na inspiraci 2 cm
při výdechu 2 cm
Čistý pulmonální zvuk je určen přes symetrické oblasti plicní tkáně. Zjištěná tupost zvuku perkusí vlevo v subscapularis.
Dýchání je těžké. Oslabení dechu vlevo v subscapularis. Jsou zde také slyšet jemné vlhké bublající ralesy a slabý pleurální třecí zvuk..
Břicho správného tvaru, symetrické, se neúčastní dýchání, pupek je zatažen.
Povrch: Břicho je měkké, bezbolestné.
Hluboký: Sigmoidní tlusté střevo je hmatatelné v levé kyčelní oblasti ve formě elastického válce, s plochým povrchem širokým 1,5 cm, pohyblivým, nedráždivým a bezbolestným. Cékum je palpováno na typickém místě ve formě válce pružné konzistence, s plochým povrchem, 2 cm široké, pohyblivé, nedržící, bezbolestné. Příčný tračník není hmatatelný. Žaludek není hmatatelný.
Dolní okraj jater je ostrý, rovnoměrný, pružný, bezbolestný, nevychází zpod okraje klenby; povrch jater je hladký. Žlučník není hmatatelný. Příznaky Murphyho, Ortnera a Frenicuse jsou negativní. Slezina není hmatatelná.
Velikost jater podle Kurlova: podél pravé střední klavikulární čáry 10 cm, podél přední střední čáry 9 cm, podél levé obloukovité klenby 7 cm. Horní okraj sleziny podél levé midoxilární linie na 9. žebru, spodní okraj na 11. žebru.
V bederní oblasti nebyly nalezeny žádné viditelné změny. Ledviny nejsou hmatatelné. Příznak klepání v bederní oblasti je negativní.
Léčba pneumonie v anamnéze
Med-books.by - Knihovna lékařské literatury. Knihy, referenční knihy, přednášky, audioknihy o medicíně. Banka abstraktů. Lékařské souhrny. Všechno pro studenta medicíny.
Stáhněte si zdarma bez registrace nebo kupte lékařské a tištěné papírové lékařské knihy (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), anamnézy, abstrakty, monografie, přednášky, prezentace o medicíně.
Med-books.by - Knihovna lékařské literatury »Příběhy: Vnitřní nemoci (terapie)» Případová studie: Komunitní pneumonie dolního laloku pravé plíce, mírná závažnost
Případová studie: Komunitně získaná pneumonie dolního laloku pravé plíce, střední závažnost
I. Pasové údaje
1. Příjmení, jméno, příjmení pacienta:
2. Pohlaví: Muž
3. Věk: 51 let.
4. Místo bydliště:
5. Místo výkonu práce, profese: nefunguje
6. Datum a čas přijetí do nemocnice: 21. 3. 2012 v 15:40
7. Datum propuštění z nemocnice nebo převodu do jiného zdravotnického zařízení: --
8. Kdo poslal pacienta: doručeno záchranným týmem
9. Diagnóza odesílající instituce: Pravostranná pneumonie dolního laloku získaná komunitou
10. Diagnóza při přijetí: komunitně získaná pravostranná pneumonie dolního laloku. Respirační selhání I. stupně.
II. Hlavní stížnosti pacientů
Pacient si stěžuje na zvýšení tělesné teploty až na 39,5 ° C, přetrvávající kašel s obtížně oddělitelným serózním sputem.
III. Obecné stížnosti pacientů
Pacient se obává slabosti, malátnosti, zimnice, snížené pracovní schopnosti, pocení, bolesti hlavy.
Průzkum o orgánech a systémech
Dýchací systém:
Dýchavičnost: objevuje se během cvičení, má smíšenou povahu.
Kašel: přetrvávající po celý den se sliznatým sputem, sputum se v malých množstvích těžko odděluje.
Sputum: je sliznice, je obtížné ji oddělit, čtvrt sklenice denně, výtok nezávisí na poloze těla, vůně je normální.
IV. Historie onemocnění
Onemocnění začalo akutně 17. března 2012 po podchlazení, kdy teplota pacienta vzrostla na 39,5 ° C a vyvinul se suchý kašel. Pacient neužíval žádné léky. Po 2 dnech se kašel zvlhčil těžko oddělitelným sputem, zatímco teplota se udržovala 4 dny. 21. března 2012 zavolal záchranný tým a byl hospitalizován v klinické nemocnici v centru města Vitebsk s diagnózou pravostranný zápal plic dolního laloku získaný Společenstvím. Pacient nebyl registrován v ošetřovně. Z dříve přenesených onemocnění dýchacího systému si pacient všimne pouze ARVI.
V. Životní příběh
Krátké biografické informace Vasily Timofeevich Voronov se narodil v roce 1960 ve městě Vitebsk. První dítě v rodině. Dodání proběhlo včas a proběhlo bez komplikací. Porodní hmotnost 3600 g. Věk matky a otce v době jeho narození 19, respektive 20 let. Krmení přirozeně. Fyzicky a psychicky vyvinut podle věku, netrpěl křivicí. Začal mluvit v 12 měsících, chodit v 11 měsících. Ve věku 7 let jsem chodil do školy. Školní výkon byl dobrý. Získal střední odborné vzdělání. Profese - stavitel.
Pracovní historie. Začal pracovat ve věku 20 let jako stavitel (škodlivé faktory: venkovní práce, prach, fyzická a psychická zátěž). V současné době nefunguje. Sloužil v armádě.
Bydlení a životní podmínky jsou uspokojivé. Žije ve dvoupokojovém bytě v cihlové budově. Dům je suchý, dostatečný stupeň prosvětlení obytných prostor. Jíst nepravidelně 3krát denně. Ve stravě dominují ryby a rostlinné potraviny. Krmí se hlavně doma. Tělesná výchova a sport nejsou zapojeny. Zůstaňte ve vzduchu asi 1 hodinu. denně.
Špatné návyky Kouření, užívání drog popírá. Nezneužívá alkohol.
Předchozí nemoci, úrazy, operace, úrazy. Nepamatuje si přenesené dětské infekce. Z nemocí, které utrpěl, zaznamenal ARVI. Tuberkulóza, sexuálně přenosné choroby, infekce HIV, virová hepatitida popírá.
Rodinná anamnéza: Dědičnost není otcem zatěžována. Matka G.B. Žádný z členů rodiny ani příbuzní netrpí nervovými, duševními chorobami.
Dědičnost: nezatížená.
Rodinná anamnéza: Vdala se ve věku 20 let. Má dvě děti.
Alergická anamnéza: podle pacienta alergické reakce na léky, potraviny, kosmetiku, pachy, pyl různých rostlin, jakož i kontakt s různými zvířaty, oděvy, vlna, silniční prach, povlečení nezaznamenaly alergické reakce.
Historie transfuzí: transfúze krve a podání séra nebyly provedeny.
Vi. Objektivní výzkum
Celkový stav pacienta je střední závažnosti, jasného vědomí, aktivní polohy. Výraz obličeje je klidný; neexistují žádné bludy a halucinace. Chůze je zdarma. Postava je správná. Konstituční typ je normostenický. Délka krku a končetin je úměrná délce těla..
Výška 167 cm, hmotnost těla 75 kg.
Stanovení indexu tělesné hmotnosti (I.M.T.):
Pacient - nadváha (pre-obézní).
Systém kůže a viditelný
sliznice.
Kůže je světle růžová, viditelné sliznice (oči, nos, rty, ústa) jsou světle růžové. Patologická pigmentace nebyla nalezena. Kůže je elastická, turgor je zachován. Vlhkost pokožky je mírná. Při vyšetření nebyl odhalen obecný edém. Vyrážky, loupání, jizvy, „pavoučí žíly“ nebyly nalezeny.
Růst vlasů.
Chlupatost je mírně vyjádřena podle mužského vzoru. Ztráta vlasů a křehkost nejsou pozorovány. Je zaznamenáno částečné šedivění vlasů.
Hřebíky.
Oválný tvar, hladký povrch, průhledný. Triakce, křehkost, opar nejsou zaznamenány.
Podkožní tuková tkáň.
Je středně vyjádřený, tloušťka kožního záhybu v tricepsovém svalu ramene je 2,5 cm, ukládání tuku je rovnoměrné, místem největšího ukládání tuku je břicho..
Periferní lymfatické uzliny.
Týlní, přední a zadní krční, příušní, submandibulární, supra- a subklaviální, axilární, ulnární, tříselné, podkolenní lymfatické uzliny nejsou hmatatelné.
Svalová soustava.
Stupeň vývoje svalového systému je normální, svalový tonus je normální. Při palpaci a pohybu není bolest zaznamenána. Síla svalů v ruce, stehnech a bérci je mírná. Třes jednotlivých svalů a svalových skupin končetin a trupu nebyl nalezen. Žádná paréza a paralýza.
Osteoartikulární systém
Při zkoumání kostí lebky, pánve, končetin, zesílení, zkreslení a dalších poruch nebyly nalezeny. Periostitis, akromegalie, změny v terminálních falangách rukou a nohou, bolest při palpaci a perkusi nejsou zaznamenány.
Konfigurace kloubů je normální, nedochází k žádným otokům a deformacím. V jiných částech osteoartikulárního systému nebyla zjištěna žádná bolest ani nepohodlí. Crunch, fluktuace, kontraktury, ankylóza nejsou detekovány. Chůze je normální.
Vyšetření hlavy, obličeje, krku
Hlava. zaoblené, normální velikost, rovná poloha, volná pohyblivost, mozková a obličejová část lebky jsou vyvinuté proporcionálně. Hřebeny obočí jsou mírně výrazné.
Tvář. Klidný výraz, světle růžová pleť.
Oči. palpebrální trhlina správného tvaru, ne zúžená, zornice mají normální velikost a tvar, reakce žáků na světlo je jednotná, rychlá, přátelská. Mírný lesk očí, žádné slzení. Spojivka je světle růžová. Exophthalmos a zatažení víček nejsou pozorovány.
Nos. tvar je správný, nedeformovaný. Sliznice nosu je světle růžová, střední vlhkosti, není hypertrofovaná. Žádný výtok z nosu. Volné nazální dýchání.
Zev. Sliznice je růžová. Hnisavé zátky, plak, ulcerace, krvácení, žádná vyrážka.
Rty. bledě růžová, normální vlhkost, okraj rtů není vyhlazený, nedochází k herpetickým erupcím, nebyly nalezeny praskliny v koutcích úst.
Krk. pravidelný tvar, symetrický, bez viditelných deformací. Těsnění, žádná bolestivost.
Štítná žláza: oblast projekce štítné žlázy se vizuálně nezmění.
Dýchací systém
Vyšetření hrudníku.
Statické vyšetření hrudníku.
Normosthenická forma hrudníku. Epigastrický úhel je rovný. Lopatky těsně přiléhají k hrudi. Průběh hran je rovný. Intercostal prostory lze dohledat. Klíční kosti jsou dobře identifikovány, supraklavikulární a subklaviální fossa jsou mírně exprimovány. Neexistují žádné asymetrické výčnělky a prohlubně hrudníku. Žádné patologické zakřivení páteře.
Dynamické vyšetření hrudníku.
Pravá polovina hrudníku při dýchání zaostává. Typ dýchání je hrudník. Nejsou zapojeny pomocné dýchací svaly. Dýchání je rytmické, obvyklé hloubky. Rychlost dýchání 20 za minutu. Dušnost je smíšená.
Palpace hrudníku.
Hrudní koš je elastický, bezbolestný na pohmat. Šířka mezižeberních prostor je normální. Hlasový třes v symetrických oblastech hrudníku se nezmění.
Srovnávací plicní perkuse.
Ve 4. a 5. mezižeberním prostoru podél pravé peri-sterna a pravé midklavikulární linie je zaznamenána tupost zvuku perkusí. Na zbytku symetrických částí hrudníku, po celém plicním povrchu, je stanoven jasný pulmonální zvuk. Výjimkou je fyziologické zkrácení perkusního tónu v pravé axilární oblasti, protože játra jsou umístěna poblíž a ve II a III mezižeberních prostorech nalevo kvůli blízkosti srdce.
Topografické plicní perkuse.
Výška vrcholu levé plíce vpředu je 3 cm nad středem klíční kosti, vzadu na úrovni trnitého výběžku VII krčního obratle. Výška stojatého vrcholu pravé plíce vpředu je 3 cm nad středem klíční kosti, vzadu na úrovni VII krčního obratle. Šířka Kroenigových polí vlevo a vpravo je 6 cm. Dolní hranice plic podél všech topografických čar jsou normální.
TOPOGRAFICKÁ VERZE: VPRAVO VLEVO
výška výšky plic vpředu 3 3
výška výšky hrotů plic za spinálním výběžkem 7. krčního obratle trnitý výběžek 7. krčního obratle
Krenig okraj šířka 6 cm 6 cm
DOLNÍ Hranice plic:
- podél peristernal linie 5 žeber 4 mezižeberního prostoru
- podél střední klavikulární linie 6 žebra 5 mezižeberního prostoru
- podél přední axilární linie 7 žebra 7 žebra
- střední podpažní linie 8 žeber 8 žeber
- na zadní axilární linii 9 žebra 9 žebra
- podél lopatkové linie 10 žeber 10 žeber
- podél paravertebrální linie, trnový proces 11. hrudního obratle, trnový proces 11. hrudního obratle
Exkurze dolního okraje plic podél střední axilární linie 5 cm 6 cm
Pohyblivost dolního okraje plic, cm.
Pravá plíce Levá plíce
Topografické čáry množství nádechu výdech množství nádechu
Midaxilární linie 2,5 2,5 5 3 3 6
Ve 4. a 5. mezižeberním prostoru podél pravé periosternální a pravé střední klavikulární linie je slyšet oslabené vezikulární dýchání, jemné bublající rales a krepitus. Vezikulární dýchání je slyšet přes zbytek plic. Fyziologické bronchiální dýchání je slyšet v oblasti držadla hrudní kosti a jeho spojení s hrudní kostí - vpředu a vzadu - v mezilopatkovém prostoru na úrovni III a IV hrudních obratlů. Není slyšet pleurální třecí hluk. Ve 4. a 5. mezižeberním prostoru podél peri-sternální a midklavikulární linie dochází ke zvýšení bronchofonie vpravo.
Oběhový systém
Vyšetření oblasti srdce.
Oblast srdce se vizuálně nezmění. Apikální a srdeční třes nejsou zobrazeny. Srdeční hrb chybí. Patologické pulzace nejsou viditelné.
Palpace srdeční oblasti.
Apikální impuls je palpován ve V mezižeberním prostoru 1,5 cm mediálně od levé střední klavikulární linie s plochou 1,5 čtverečního. viz, normální síla, střední amplituda. Tep není detekován. Příznak „kočičího vrnění“ v oblasti vrcholu a základny srdce nebyl nalezen.
Studie arteriálního pulzu.
Pulz je stejný na pravé a levé radiální tepně, pokud jde o plnění a dobu výskytu pulsních vln. Pulzní frekvence je 65 za minutu. Rytmus je správný. Pulz vysokého napětí a plnění, střední velikost, normální tvar. Neexistuje žádný pulzní deficit. Stěna radiální tepny je elastická a rovnoměrná. Stanoví se pulzace temporálních, karotických, ulnárních, radiálních, podklíčkových, axilárních, brachiálních, femorálních, podkolenních tepen, a. tibialis posterior, a. dorzalis pedis, jejich stěna je elastická.
Perkuse oblasti srdce a cévního svazku.
Hranice relativní otupělosti.
Pravý okraj - definovaný v interkostálním prostoru IV 1 cm od pravého okraje hrudní kosti, tvořený pravou síní.
Horní hranice - probíhá podél spodního okraje III žebra, tvořeného ušnicí levé síně.
Levý okraj - definovaný ve V mezižeberním prostoru 1,5 cm mediálně od levé střední klavikulární linie, tvořené levou komorou.
Obrysy kardiovaskulárního svazku.
Pravý obrys - hranice probíhá vpravo od hrudní kosti a je od přední středové čáry v I, II, III mezižeberním prostoru vzdálena o 3 cm (tvořená horní dutou žilou) a ve IV - o 4 cm (tvořena pravou síní).
Levý obrys - probíhá nalevo od hrudní kosti a je od přední středové čáry v interkostálním prostoru I, II vzdálen o 3 cm (tvořený aortálním obloukem a plicní tepnou); ve třetím mezižeberním prostoru - o 4 cm (tvořený ušnicí levé síně); v IV mezižeberním prostoru - o 6 cm, ve V - o 8 cm (tvořeno levou komorou).
Konfigurace srdce je normální.
Určení velikosti srdce.
Průměr srdce je 12,5 cm (součet 2 kolmic). První kolmice je vzdálenost od krajního bodu pravé relativní tuposti srdce k přední středové čáře - 4 cm. Druhým je vzdálenost od střední středové čáry k extrémnímu bodu levého okraje relativní tuposti srdce - 8,5 cm.
Šířka cévního svazku je určena ve II. Interkostálním prostoru - 5,5 cm.
Konfigurace srdce je normální.
Hranice absolutní otupělosti srdce
Pravá hranice - IV mezižeberní prostor na levém okraji hrudní kosti.
Horní hranice - IV žebro.
Levý okraj je 1 cm dovnitř od levého okraje relativní otupělosti srdce.
Absolutní otupělost srdce tvořená pravou komorou.
Auskultace srdce a cév.
Rytmus srdce je správný. Zvuky srdce jsou jasné. Nedochází k žádným změnám tónů, dalších tónů, srdečních šelestů, extrakardiálních šelestů. Auskultace karotidy, femorálních tepen, krční žíly neodhalily žádné patologické změny. Dvojitý tón Traube, Durozierův dvojitý šelest na femorálních tepnách není slyšet.
Pravá ruka Levá ruka
Klasická poloha pacienta:
Systolický krevní tlak 130 120
Diastolický krevní tlak 85 80
Pozice ve stoje pacienta:
Systolický BP 125115
Diastolický krevní tlak 80 75
Zažívací ústrojí
Ústní zkouška.
Vůně z úst je normální. Ústní dutina byla dezinfikována. Jazyk bledě růžový, mírná vlhkost, nepřesahující. Žvýkačky světle růžové, nekrvácejte. Barva sliznice rtů, tváří, tvrdého a měkkého patra je světle růžová. Sliznice v ústech a krku dostatečně vlhká. Zápach z úst, žádné praskliny v koutcích úst. Mandle nejsou zvětšené. Mezery se nezvětšují.
Vyšetření břicha ve svislé poloze.
Obecná kontrola.
Břicho je zvětšené kvůli podkožnímu tuku, pravidelný tvar, symetrický, podílí se na dýchání. Nebyla zjištěna žádná viditelná peristaltika. Subkutánní žilní síť na bočních stěnách břicha a kolem pupku, divergence přímých svalů břišní, vyrážka, strie nejsou odhaleny.
Povrchová palpace břicha.
Při povrchové palpaci je břicho měkké, bezbolestné, svalové napětí, žádné herniální výčnělky. Příznak Shchetkin-Blumberg je negativní. Pupeční a tříselné kruhy bez patologie.
Břišní bicí.
Žaludek a střeva produkují hlasitý tympanický zvuk. Přítomnost volné a zapouzdřené tekutiny v břišní dutině nebyla odhalena. Mendelovy příznaky jsou negativní.
Poslech břicha.
V pupeční oblasti, v pravém a levém boku, v pravé a levé bederní oblasti, je slyšet mírná intestinální peristaltika. Šelest peritoneálního tření nebyl detekován.
Vyšetření břicha ve vodorovné poloze.
Obecná kontrola.
Břicho se zvětšuje kvůli podkožní tukové tkáni, pravidelného tvaru, symetrického, podílí se na dýchání. Nebyla zjištěna žádná viditelná peristaltika. Subkutánní žilní síť na bočních stěnách břicha a kolem pupku, kýly, divergence přímých břišních svalů nebyly odhaleny. Pupek je zatažen.
Břišní bicí.
Žaludek a střeva produkují hlasitý tympanický zvuk. Přítomnost volné a zapouzdřené tekutiny v břišní dutině nebyla detekována.
Poslech břicha.
V pupeční oblasti, v pravém a levém boku, v pravé a levé iliakální oblasti, je slyšet mírná intestinální peristaltika. Šelest peritoneálního tření nebyl detekován.
Povrchní orientační palpace.
Povrchová palpace břišní stěny v epigastrické oblasti, v pravém a levém hypochondriu, v pupeční oblasti, v pravém a levém boku, v suprapubické oblasti, v pravé a levé iliakální oblasti, bolest nebyla detekována. Příznak „ochrany svalů“ a příznak podráždění peritonea Shchetkin-Blumberg jsou negativní. Neexistuje žádný fluktuační příznak. Pupeční a tříselné prstence bez patologie.
Hluboká posuvná, metodická topografická palpace podle Glenard-Obraztsov-Gausmanovy metody.
Sigmoidní tlusté střevo - hmatatelné v levé ileální oblasti břicha, ve formě hladkého, středně hustého elastického pásku o průměru 2 cm. Pasivní pohyblivost střeva do 3–5 cm. Bolestivý při palpaci, nedrčí.
Klesající dvojtečka. Palpovaný v oblasti levého křídla ve formě měkkého válce, pohyblivého, bezbolestného elastického pásu. Nehlučí, průměr je asi 3 cm.
Cékum je hmatatelné (v pravé kyčelní oblasti na hranici střední a vnější třetiny pravé linie spojující pupek s přední horní páteří kyčelního kloubu, v průměru 5 cm od kosti) ve formě hladké, měkké elastické šňůry, asi 3 cm. Bezbolestné, mobilní.
Vzestupná dvojtečka. Hmatatelné na pravém křídle ve formě měkkého válce, pohyblivého, bezbolestného elastického pásu. Nehlučí, průměr je asi 3 cm.
Terminální ileum není hmatatelné.
Větší zakřivení žaludku. Metodami afrikce, sání a auskultační perkuse se určuje větší zakřivení žaludku 4 cm nad pupkem.
Větší zakřivení je hmatatelné ve formě elastického válečku, měkké konzistence, 4 cm nad pupkem.
Menší zakřivení a pylorický žaludek nejsou hmatatelné.
Příčný dvojtečka. Palpovaný v pupeční oblasti pod větším zakřivením žaludku o 3 cm, ve formě měkkého válce, pohyblivého, bezbolestného, elastického, nedráždivého, o průměru asi 4 cm.
Vyšetření oblasti jater.
Při zkoumání oblasti projekce jater na přední povrch hrudníku, pravého hypochondria a epigastrické oblasti nebyl zjištěn omezený a difúzní otok. Expanze kožních žil a anastomóz, krvácení, pavoučí žíly nebyly nalezeny.
Bicí játra podle Kurlovovy metody.
Horní hranice je na úrovni V žebra podél pravé parasternální, midklavikulární a přední axilární linie.
Dolní hranice - podél pravé přední axilární na úrovni 11 žeber, podél pravé střední klavikulární čáry na úrovni spodního okraje klenby, podél peristernal linie 2 cm pod klenbou, podél přední střední - 4 cm pod xiphoidním procesem, podél levé klenby - na úrovni VII žeber.
Výška otupělosti jater
Pravá přední axilární linie - 9 cm
Pravá střední klavikulární linie - 10 cm
Pravá parasternální čára - 11,5 cm
Hranice jater podle Kurlova
První velikost. Vzdálenost mezi horním a dolním okrajem jater podél střední klavikulární linie je 10 cm.
Druhá velikost. Vzdálenost mezi horním a dolním okrajem jater podél středové čáry je 9 cm.
Třetí nebo šikmá velikost. Vzdálenost mezi horním okrajem podél středové čáry a dolním okrajem jater podél levého pobřežního oblouku je 8 cm.
Při palpaci je okraj jater ostrý, měkký, elastický, bezbolestný. Přední povrch jater je hladký, měkký, elastický, bezbolestný.
Při vyšetření hypochondria v oblasti projekce sleziny na levém bočním povrchu hrudníku a levém hypochondriu není pozorován patologický otok.
Dolní okraj sleziny je určen podél okraje levého pobřežního oblouku v úrovni žebra X k místu, kde se objeví tupý zvuk (1. bod).
Horní okraj sleziny je definován na přímce ve směru od 1. bodu k místu, kde se objeví tupý zvuk (2. bod).
Délka sleziny - segment spojující 1. a 2. bod - 6 cm.
Průměr sleziny je určen metodou perkusí od okraje ke středu sleziny ve směru od čistého zvuku k matnému, podél kolmice, která rozděluje délku sleziny na polovinu, dokud se neobjeví matný zvuk (3. bod). 4. bod je určen perkusí zdola nahoru, podél spodního segmentu kolmo, která rozděluje délku sleziny na polovinu, dokud se neobjeví tupý zvuk.
Segment spojující 3. a 4. bod - průměr sleziny - 4 cm.
Slezina není hmatatelná.
V břišní dutině nebyla nalezena žádná volná tekutina.
Vyšetření bederní oblasti.
Při vyšetření bederní oblasti nebyly zjištěny otoky, zarudnutí a otoky.
Ledviny.
Při poklepávání na bederní oblast vpravo a vlevo není bolest (bolest Pasternatského).
Palpace ledvin a ureterálních bodů.
V horizontální a vertikální poloze nejsou ledviny hmatatelné. V bolestivých bodech podél močovodů není bolest.
Poslech ledvin.
Auskultace renálních tepen v kosto-vertebrálním úhlu neodhalila žádné šelesty.
VII. Předběžná diagnóza.
Na základě stížností (zvýšení teploty na 39,5 C, přetrvávající kašel s těžko oddělitelným serózním sputem), anamnézy (onemocnění začalo akutně po podchlazení), anamnézy života (práce pod širým nebem, prach, fyzická a psychická zátěž), objektivní vyšetření (v Na 4. a 5. mezižeberním prostoru podél pravé peristernální a pravé midklavikulární linie je zaznamenána tupost zvuku perkuse), může být pacientovi stanovena následující předběžná diagnóza:
Primární: Komunitní pneumonie dolního laloku pravé plíce, střední.
Komplikace: Respirační selhání I. stupně.
Souběžná diagnóza: --
VIII. Plán vyšetření pacienta.
1. Kompletní krevní obraz.
2. Biochemický krevní test (celkový obsah bílkovin, glukózy, močoviny, kreatininu).
3. Obecná analýza moči.
4. Krev na RW.
5. Ultrazvuk břišních orgánů.
6. EKG.
7. Výkaly na vejce červů.
8. Rentgenové vyšetření hrudních orgánů.
9. Bakteriologické vyšetření sputa.
IX. Výsledky laboratorních a instrumentálních studií.
1. Obecný krevní test ze dne 22.03.2012.
Indikátory přijaly datovou normu
Erytrocyty 4,65 * 1012 / l 3,9 - 4,7 * 1012 / l
Hemoglobin 147 g / l 130 - 160 g / l
Barevný index 0,95 0,85 - 1,05
ESR 40 mm / hod. 2-15 mm / hod
Trombocyty 210 * 109 / l 180-320 * 109 / l
Leukocyty 11,1 * 109 / l 4,0 - 9,0 * 109 / l
Neutrofily:
Bodnutí 9% 1 - 6%
Segmentové jádro 73% 47 - 72%
Eosinofily 5% 0,5 - 5%
Bazofily 1,6% 0 - 1%
Lymfocyty 27% 19 - 37%
Monocyty 3% 3-11%
Závěr: Mírná leukocytóza s posunem doleva, zvýšená ESR
2. Biochemický krevní test (celkový obsah bílkovin, glukózy, močoviny, kreatininu) ze dne 23.03.2012
Ukazatele Získaná data Norm
Celkový syrovátkový protein 65 g / l 65-85 g / l
Kreatinin 0,093 mmol / l 0,044-0,120 mmol / l
Glukóza 6,0 mmol / l 3,58-6,05 mmol / l
Močovina 7,26 mmol / l 2,5-8,32 mmol / l
3. Obecná analýza moči.
Žlutá barva
Transparentnost Transparentní
Specifická hmotnost 1030 ↑
Reakce na moč Slabě kyselá
Bílkoviny 0,184 ↑
Epiteliální buňky jsou ploché 2-4 v zorném poli (normální)
Leukocyty 35-40 v zorném poli ↑
Erytrocyty 10-15 v zorném poli ↑
Glukóza č
Žlučové kyseliny č
Válce č
Srážky
Bakterie č
5. Ultrazvuk břišních orgánů.
EOS vertikální poloha. Sinusový rytmus, srdeční frekvence - 65 tepů za minutu.
7. Výkaly na vejce červů.
8. Rentgenové vyšetření hrudních orgánů.
Na prostém rentgenovém snímku orgánů hrudní dutiny je viditelné ohniskové ztmavnutí ve 4. a 5. segmentu, broncho-pulmonální obraz je mírně zesílen.
9. Bakteriologické vyšetření sputa.
Hlenovitý sput, bílý, viskózní konzistence, mnoho bakterií v zorném poli. Semeno Staphylococcus pneumoniae.
X. Diferenciální diagnostika.
Při diferenciální diagnostice pneumonie je třeba vyloučit další nemoci doprovázené otupělostí zvuku perkusí se srovnávacími perkuse plic, kašlem a bolestí na hrudi: tuberkulóza a rakovina plic.
Tuberkulóza je chronická bakteriální infekce, která stejně jako žádná jiná infekce způsobuje celosvětově nejvíce úmrtí. Původce infekce, mycobacterium tuberculosis (Kochův bacil, Kochův bacil), se šíří vzdušnými kapičkami. Zpočátku infikuje plíce, ale mohou být ovlivněny i jiné orgány. Předpokládá se, že mycobacterium tuberculosis infikuje asi 2/3 světové populace. Většina infikovaných však nikdy sama TBC nevyvinula. K tomu dochází pouze u lidí s oslabeným imunitním systémem (zejména infikovaných HIV), když bacil překonává všechny ochranné bariéry těla, množí se a způsobuje aktivní současné onemocnění. Asi 8 milionů lidí ročně onemocní aktivní tuberkulózou a asi 3 miliony zemřou..
Plicní forma tuberkulózy vede k charakteristickým bolestem na hrudi, kašli a tvorbě sputa krví (v důsledku destrukce stěn cév). U mnoha pacientů nedochází k respiračnímu selhání, dokud není významná destrukce plic v důsledku tvorby dutin v místě ložisek zánětu.
Diagnóza tuberkulózy je především tuberkulinový kožní test, lépe známý jako test Mantoux. Umožňuje vám zjistit skutečnost infekce po 6-8 týdnech. Tuberkulin se injektuje do kůže předloktí; místo vpichu se vyšetří po 48-72 hodinách. Obecně přítomnost reakce v okolí místa vpichu znamená skutečnost infekce, a to nejen tuberkulózní mykobakterií. Test však může být zcela neinformativní u pacientů s hlubokým poškozením imunitního systému, zejména s infekcí HIV. Existuje několik metod k identifikaci aktivní tuberkulózy u pacientů s pozitivním testem Mantoux, ale diferenciální diagnostika může být obtížná vzhledem k tomu, že tuberkulóza může napodobovat jiná onemocnění, zejména pneumonii, plicní abscesy, nádory nebo plísňové léze, nebo je lze s nimi kombinovat. Jediným testem, který poskytuje 100% jistotu, je kultivace sputa pro detekci Kochových tyčí. Mikrobiologická diagnostika vám také umožňuje určit, který z léků bude v tomto případě účinný. Mykobakterie rostou velmi špatně a bakteriologická analýza trvá přibližně 4 týdny, zatímco stanovení citlivosti trvá další 2-3 týdny. To vše ztěžuje diagnostiku a léčbu tuberkulózy..
Měli byste myslet na plicní tuberkulózu, pokud je nástup onemocnění pozvolný, pokud mu předcházelo období nemotivované nevolnosti, kašle, nízkého stupně horečky. Klinicky jsou známky zhutnění plicní tkáně detekovány v apexu nebo horním laloku na jedné nebo obou stranách. Současně mohou být minimální - zkrácení perkusního zvuku, oslabené dýchání, v omezené oblasti je malé množství jemných bublajících mokrých rivalů, někdy pískání rales, které jsou slyšet až v první chvíli po kašlání, a pak zmizí. Rentgenová opacifikace se nachází v horním laloku, může být homogenní nebo již v raných stádiích, zejména pomocí tomografie lze detekovat kazové dutiny.
Rakovina plic je jednou z nejčastějších lokalizací maligních novotvarů u mužů a žen ve věku nad 40 let. Kuřáci to mají mnohem pravděpodobnější. Pokud kouříte 2 nebo více krabiček cigaret denně, pravděpodobnost rakoviny plic se zvyšuje 25-125krát. Počet úmrtí na zhoubné novotvary se ve srovnání s rokem 1975 zvýšil do roku 1986 téměř o 30% a na prvním místě ve struktuře úmrtnosti byl rakovina plic - 20,5%. Stupeň IV onemocnění je diagnostikován u třetiny původně diagnostikovaných pacientů a více než 40% pacientů zemře během prvního roku po stanovení diagnózy, což naznačuje pozdní diagnózu procesu.
Etiologie a patogeneze. Žádné z onkologických onemocnění nemá tak zjevnou souvislost s faktory prostředí, podmínkami produkce, každodenními návyky a individuálním životním stylem jako rakovina plic. Kouření lze považovat za nejdůležitější etiologický faktor. Kromě nikotinu, jehož karcinogenita byla prokázána, obsahuje tabák pyridinové báze, fenolová těla. Při hoření tabáku se tvoří dehtové částice, které se ukládají na stěnách alveol, obalují se hlenem a akumulují se fagocytujícími pneumocyty. Tyto „prašné buňky“ jsou vylučovány hlenem, když se pohybují, jsou zničeny, jejich obsah je uvolněn. Čím blíže k velkým průduškám, tím větší je koncentrace dehtových částic v hlenu. Sliznice velkých a středních průdušek je tak vystavena tabákovému dehtu ve větší míře. To může vysvětlit častější výskyt primární rakoviny u velkých a středních průdušek..
Byl stanoven jasný vztah mezi dobou trvání, povahou, způsobem kouření, počtem vykouřených cigaret nebo cigaret a výskytem rakoviny plic. Vzhledem k šíření kouření u žen se u nich rakovina plic stává častější; zvláště ohrožené jsou ženy, které začaly kouřit od útlého věku a které hluboce vdechují, kouří více než 20 cigaret denně.
Z různých etiologických faktorů si zasluhuje zvláštní pozornost znečištění ovzduší, zejména ve velkých průmyslových městech (emise z průmyslových podniků, asfalt, kapalná paliva, uhlí). Riziko rakoviny plic se zvyšuje vystavením prachu a plynům na pracovišti: cementový prach, azbest, některé umělé materiály, aromatické uhlohydráty adsorbované na koksu a grafitové nápoje mají karcinogenní účinek. Profesionální maligní nádory dýchacího ústrojí zahrnují novotvary z účinků sloučeniny chrómu, niklu, arsenu, uhelného dehtu, azbestu, prachu z radioaktivních rud (seznam nemocí z povolání schválený Ministerstvem zdravotnictví SSSR a Ústřední radou odborových svazů SSSR od roku 1970)..
Při vzniku rakoviny plic mají chronické zánětlivé změny v bronchiální sliznici velký význam u různých onemocnění (chronická bronchitida, pneumonie, tuberkulóza, lokalizovaná plicní fibróza), která předcházejí rozvoji rakoviny plic u významného počtu pacientů..
U těchto onemocnění je narušena funkce řasinkového epitelu, inhibují se samočisticí procesy a hromadí se karcinogenní látky, což přispívá ke vzniku ložisek metamplázie dlaždicových buněk. Rakovina plic se může objevit v jizvách plicní tkáně různé etiologie..
Existují důkazy o blastomogenním účinku fyzikálních faktorů: vystavení slunečnímu záření, nadměrné vystavení rádiovým a rentgenovým paprskům, mechanická poranění a popáleniny.
Klinika. Klinické projevy rakoviny plic jsou rozmanité, zatímco znaky charakteristické pro blastomatózní proces jsou často detekovány až v pozdějších stadiích onemocnění. Příznaky jsou určeny lokalizací nádoru, velikostí, rychlostí růstu a povahou metastázy. Čím nižší je stupeň diferenciace nádorových buněk, tím větší je tendence k metastázování. Nejzhoubnější průběh je pozorován v přítomnosti nediferencovaného karcinomu plic. U adenokarcinomu je zaznamenáno časné pleurální postižení a hematogenní diseminace. Spinocelulární karcinom se vyvíjí pomaleji, což je v současné době jediný typ nádoru (rakovina plic), kde je pozorováno stadium dysplázie - atypická metaplazie bronchiálního epitelu. Dysplázie epitelu se často vyskytuje v oblasti větvení průdušek, na takzvaných ostruhách. Oddělené oblasti dysplázie se mohou změnit na preinvazivní rakovinu (karcinom in situ), která je morfologicky vyjádřena zvýšením buněčné atypie, výskytem velkého počtu mitóz. Podle A. Kh. Trakhtenberga je dokonce invazivní rakovina schopná produkovat regionální metastázy. Dysplázie bronchiálního epitelu se vyskytuje ve 30-50% případů: 60-80% z nich jsou kuřáci, 40-60% jsou pacienti s bronchitidou (ve 25% případů - při absenci zánětlivých změn v bronchiálním epitelu) a pouze 12% nekuřáků.
Patogeneze. Patogenezí se rozlišují primární (lokální) klinické příznaky, které jsou způsobeny přítomností nádoru v lumen průdušek. U centrální rakoviny se objevují relativně brzy, jedná se o kašel, často suchý, v noci, obtížně léčitelný, hemoptýzu ve formě krevních pruhů, méně často plicní krvácení, dušnost, bolest na hrudi.
Periferní rakovina se může vyvíjet asymptomaticky po dlouhou dobu a je často nálezem na fluorografii (60 - 80% případů). Kašel, dušnost a hemoptýza nejsou časnými příznaky této formy rakoviny, naznačují růst nádoru do velkého průdušek. Bolest na straně léze není pozorována u všech pacientů a je zpravidla nestabilní.
Běžné příznaky, jako je slabost, únava, malátnost, snížená chuť k jídlu a snížená schopnost pracovat, nejsou v počátečních stádiích rakoviny plic běžné..
Sekundární příznaky rakoviny plic jsou důsledkem komplikací spojených se zhoršenou průchodností průdušek až po úplnou obstrukci průdušek, s rozvojem pneumonie, tvorbou abscesů nebo rozpadem plicní tkáně. V těchto případech se zvyšuje dušnost, uvolňuje se značné množství sputa jiné povahy, zvyšuje se tělesná teplota, třesavka, může se objevit reaktivní pleuréza, známky intoxikace. Tyto příznaky jsou typičtější pro centrální rakovinu, ale když se periferní nádor rozšíří do velkého průdušek, klinické projevy mohou být u těchto dvou forem podobné. Periferní rakovina se může rozpadnout, a proto připomíná obrázek plicního abscesu. S růstem nádoru a vývojem nitrohrudních metastáz se zvyšují bolesti na hrudi spojené s růstem hrudní stěny, rozvojem syndromu komprese horní duté žíly a jícnu. Možný projev rakoviny plic bez příznaků primární léze, ale ve formě metastatických lézí určitých orgánů (bolest kostí, patologické zlomeniny, neurologické poruchy a další).
S progresí nádorového procesu je možný vývoj různých syndromů a komplikací:
- syndrom horní duté žíly - porušení odtoku krve z hlavy, krku, horní části hrudníku, projevující se vývojem vedlejších žil a otokem ramenního pletence a krku;
- syndrom komprese mediastina (když nádor vyroste do průdušnice, jícnu, srdce, perikardu), projevuje se chrapotem, zhoršeným polykáním, bolestí hrudní kosti;
- Pencostův syndrom (poškození vrcholu s klíčícím 1 žebrem, cévami a nervy ramenního pletence), charakterizovaný silnou bolestí v ramenním pletenci, atrofií svalů horní končetiny, rozvojem Hornerova syndromu;
- perifokální zánět - ohnisko pneumonie kolem nádoru, projevující se zvýšením teploty, kašlem s tvorbou sputa, katarálními příznaky;
- pleurální výpotek - exsudát má zpravidla hemoragickou povahu, nehodí se k propíchnutí metod léčby, rychle se hromadí po odstranění;
- atelektáza, vyvíjí se během klíčení nebo stlačení průdušek nádorem, v důsledku čehož je narušena pneumatizace plicní tkáně;
- syndrom neurologických poruch, projevující se příznaky ochrnutí bráničních a opakujících se nervů, nervových uzlin, s metastázami do mozku - různé neurologické poruchy;
- karcinoidový syndrom spojený s nadměrným uvolňováním serotoninu, bradykininu, prostaglandinů, projevující se záchvaty bronchiálního astmatu, hypotenze, tachykardie, hyperemie kůže na obličeji a krku, nevolnost, zvracení, průjem.
Diagnostika. Rozmanitost a nespecifičnost klinických projevů rakoviny komplikují diagnostiku, zejména při komplikacích nebo při hodnocení příznaků u osob trpících chronickou bronchitidou, tuberkulózou, u kuřáků, kteří si mohou dlouhodobě stěžovat na vykašlávání sputa a dušnost..
V počátečních fázích vývoje rakoviny plic nejsou fyzikální diagnostické techniky dostatečně informativní. Perkuse a auskultace jsou obvykle špatné. Tupost perkusního zvuku je zaznamenána, když je nádor velký nebo když se nachází v okrajových oblastech, v bezprostřední blízkosti hrudní stěny. Při poslechu na postižené straně může dojít k oslabení vezikulárního dýchání v důsledku emfyzému nebo atelektázy. Když je plicní tkáň kolem nádoru zhutněna, je slyšet dýchání bronchiálním tónem. Při průvodní bronchitidě jsou slyšet suché ralesy se zapojením pleury - hluk jejího tření.
Při diagnostice rakoviny plic má rozhodující význam komplexní rentgenové (R- a tomografické) a bronchografické vyšetření. U centrální rakoviny jsou tedy odhaleny následující radiologické příznaky: rakovinová pneumonitida, hypoventilace, otok nebo atelektáza plicní tkáně, stín nádoru s nezřetelnými konturami, rozpadová dutina v zóně atelektázy, zánět pohrudnice splývající s atelektázou, zúžení velkých průdušek, zvětšení lymfatických uzlin v kořeni plic a mediastina... Bronchografie u centrálního karcinomu odhaluje zúžení průdušek průdušek, uzavření průdušek průdušek, příznak „pařezu“ průdušek, pohyb průdušek.
V obtížných případech se používá rentgenová počítačová tomografie nebo nukleární magnetická rezonance.
Bronchoskopické vyšetření je povinným diagnostickým postupem u pacientů a osob s podezřením na rakovinu plic. Umožňuje vám provádět cytologické a histologické studie, zjistit prevalenci nádoru podél bronchiálního stromu a objasnit rozsah nadcházející operace. Během bronchoskopie je pro histologické a cytologické vyšetření vyžadována biopsie detekovaného bronchiálního nádoru, biopsie punkcí nebo získání průdušek (proplachovací vody).
Bronchoskopicky jsou detekovány následující příznaky rakoviny průdušek: Nádor s nekrotizací a obstrukcí průdušek průdušek nebo se vzhledu polypu s hladkým povrchem. Stěna průdušek může být zesílena, infiltrována, sliznice je často edematózní a je zaznamenáno krvácení, venektázie, posun průdušek v průduškách a zploštění tracheálního rozdvojení.
Mezi další endoskopické metody patří mediastinoskopie a torakoskopie. Mediastinoskopie je indikována, když jsou v mediastinu nalezeny zvětšené lymfatické uzliny, podezřelé z metastatických lézí pleury, usnadňují diferenciální diagnostiku s mezoteliomem pleury..
Konečným postupem v případě nejasné diagnózy je v některých případech diagnostická torakotomie, která se po potvrzení rakoviny plic při urgentním histologickém vyšetření může změnit na terapeutickou..
Pro diagnostické účely se používají další výzkumné metody: analýza sputa a pleurálního výpotku pro atypické buňky se provádí několikrát za sebou (3–5–8). Při vyšetření periferní krve mohou mít někteří pacienti leukocytózu, zvýšenou ESR a trombocytózu.
Zvýšená produkce ektopického ACTH, ADH, parathormonu, tyrokalcitoninu se používá jako biochemické markery rakoviny plic, které se stanoví pomocí radioimunopoetického výzkumu.
Známky Ohnisková pneumonie Bronchogenní rakovina plic Ohnisková plicní tuberkulóza
Vlastnosti anamnézy Akutní nebo chronická bronchitida v minulosti Dlouhodobé kouření Přítomnost tuberkulózy v minulosti, kontakt s pacientem s tuberkulózou
Kašel Častý kašel s hlenem. Často nesnesitelný, drsný, s malým hlenem Menší, s malým hlenem
Rentgenový snímek Ohniskové změny rozptýlené velikosti a intenzity Dutina s osvícenou oblastí uprostřed, s hlíznatou vnitřní stěnou Přítomnost dutiny se známkami šíření ohnisek
Povaha sputa V první fázi rezavé sputum. Mukopurulentní, často barvy rudého želé; atypické buňky Častěji sliznice; Mycobacterium tuberculosis
Krevní leukocytóza, posun vzorce doleva, často zvýšená ESR Často mírná leukocytóza, zvýšená ESR Často lymfocytóza
XI. Klinická diagnóza a její zdůvodnění.
Na základě stížností (zvýšení teploty na 39,5 C, přetrvávající kašel s těžko oddělitelným serózním sputem), anamnézy (onemocnění začalo akutně po podchlazení), anamnézy života (práce pod širým nebem, prach, fyzická a psychická zátěž), objektivní vyšetření (v Ve 4. a 5. mezižeberním prostoru podél pravé peristernální a pravé midklavikulární linie je zaznamenána tupost perkusního zvuku), laboratorní a instrumentální studie (v OAC - mírná leukocytóza s posunem doleva, zvýšená ESR; OAM - proteniurie, leukocytóza, mikrohematurie; rentgenové vyšetření orgánů hrudníku buňky - fokální výpadky vpravo ve 4. a 5. segmentu, broncho-plicní obrazec je mírně zesílen; Bakteriologické vyšetření sputa - zasetý Staphylococcus pneumoniae) může být pacientovi stanovena následující klinická diagnóza:
Hlavní: Komunitně získaná pneumonie dolního laloku pravé plíce, střední závažnost. Respirační selhání I. stupně.
Komplikace: --
Souběžná diagnóza: --
XII. Léčba pacientů a zdůvodnění.
1. Obecně přísný režim postele během horečnatého období.
2. Dieta podle Pivznera číslo 15, bohatý alkalický nápoj.
3. Etiotropní léčba - antibiotická léčba podle schématu "febrilní období + 5-7 dní".
Rp.: Ceftriaxoni 1.0
D.t.d. Č. 20
Signa: obsah lahve zřeďte 2 - 3 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Podávejte 1krát denně intramuskulárně.
4. Detoxikační terapie:
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250 ml
S. Zavedení IV kapání.
5. Symptomatická léčba
Pro hubení hlenu a zlepšení funkce odvodnění
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. 2 tablety 3x denně.
Podle hlavní nemoci je prognóza života příznivá. Úplné uzdravení je možné při odpovídající léčbě a vhodné rehabilitaci.
Prevence je pouze nespecifická:
1) provádění preventivních vyšetření k identifikaci ložisek chronické infekce;
2) hygiena úst a krku;
3) zlepšení hygienických podmínek ve třídách a pracovních prostorách, boj proti prašnosti ve vzduchu;
4) včasnost a rozsáhlé provádění preventivních očkování;
5) boj proti kouření a alkoholismu;
6) otužování těla, fyzioterapeutická cvičení.
7) široká sanitární a vzdělávací práce mezi obyvatelstvem.
8) zvýšení množství potravin bohatých na vitamíny
9) lázeňská léčba
XV. Deník pozorování pacientů.
Datum Tu TV Deník Text Události
23.03.12 36,8 36,6 Stěžuje si na kašel s malým množstvím bílého sputa, slabost, pocení. Stav je uspokojivý, vědomí je jasné, poloha je aktivní, je snadné navázat kontakt. Pulz 68 tepů / min. PEKLO 120/80 mm Hg Viditelné sliznice jsou růžové, vlhké, čisté. Jazyk je vlhký, čistý. Lymfatické uzliny nejsou hmatatelné. Tlumené rytmické zvuky srdce. Dýchání je těžké. V dolních plicích jsou vlhké jemné bublající rales. Tlukot perkusního zvuku přes plíce v dolní části hrudníku. Břicho je měkké, není oteklé, bezbolestné, rovnoměrně se podílí na dýchání. Játra nevyčnívají z pobřežního oblouku. Močení je nezávislé, bez obtíží. Židle je zdobená, hnědá, bez nečistot. Diuréza v normálních mezích. Obecný režim
Dieta číslo 15
Ceftriaxoni 1,0 - jednou denně i / m
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250 ml i.v. kapání
Tab. Bromhexini 0,008 2 tablety 3x denně.
26.03.12 36,6 36,8 Stěžuje si na kašel s malým množstvím bílého sputa, slabost, pocení. Stav je uspokojivý, vědomí je jasné, poloha je aktivní, je snadné navázat kontakt. Pulz 70 tepů / min. PEKLO 125/80 mm Hg Viditelné sliznice jsou růžové, vlhké, čisté. Jazyk je vlhký, čistý. Lymfatické uzliny nejsou hmatatelné. Tlumené rytmické zvuky srdce. Dýchání je těžké. V dolních plicích jsou vlhké jemné bublající rales. Tlukot perkusního zvuku přes plíce v dolní části hrudníku. Břicho je měkké, není oteklé, bezbolestné, rovnoměrně se podílí na dýchání. Játra nevyčnívají z pobřežního oblouku. Močení je nezávislé, bez obtíží. Židle je zdobená, hnědá, bez nečistot. Diuréza je v normálních mezích. Obecný režim
Dieta číslo 15
Jmenování jsou stejná
27.03.12 36,4 36,7 Stěžuje si na kašel s malým množstvím bílého sputa, slabost, pocení. Stav je uspokojivý, vědomí je jasné, poloha je aktivní, kontakt je snadný. Pulz 65 tepů / min. PEKLO 120/80 mm Hg Viditelné sliznice jsou růžové, vlhké, čisté. Jazyk je vlhký, čistý. Lymfatické uzliny nejsou hmatatelné. Tlumené rytmické zvuky srdce. Dýchání je těžké. V dolních plicích jsou vlhké jemné bublající rales. Tlukot perkusního zvuku přes plíce v dolní části hrudníku. Břicho je měkké, není oteklé, bezbolestné, rovnoměrně se podílí na dýchání. Játra nevyčnívají z pobřežního oblouku. Močení je nezávislé, bez obtíží. Židle je zdobená, hnědá, bez nečistot. Diuréza je v normálních mezích. Obecný režim
Dieta číslo 15
Jmenování jsou stejná
____________________ vstoupilo 21. března 2012 v ____________ se stížnostmi na zvýšení tělesné teploty až na 39,5 ° C, přetrvávající kašel s těžko oddělitelným serózním sputem, slabost, malátnost, zimnice, snížená schopnost pracovat, pocení, bolesti hlavy. Onemocnění začalo akutně 17. března 2012 po podchlazení, kdy teplota pacienta vzrostla na 39,5 ° C a vyvinul se suchý kašel. Pacient neužíval žádné léky. Po 2 dnech se kašel zvlhčil těžko oddělitelným sputem, zatímco teplota se udržovala 4 dny. 21. března 2012 zavolal záchranný tým a byl hospitalizován. Objektivní údaje z vyšetření (ve 4. a 5. mezižeberním prostoru podél pravé peristernální a pravé midklavikulární linie je zaznamenána tupost perkusního zvuku). Údaje z laboratorních a instrumentálních studií (v KLA - mírná leukocytóza s posunem doleva, zvýšená ESR; OAM - proteniurie, leukocytóza, mikrohematurie; rentgenové vyšetření hrudních orgánů - fokální výpadky vpravo ve 4. a 5. segmentu, broncho-plicní obraz je mírný vylepšeno; Bakteriologické vyšetření sputa - zasetého Staphylococcus pneumoniae).
Klinická diagnóza:
Hlavní: Komunitně získaná pneumonie dolního laloku pravé plíce, střední závažnost. Respirační selhání I. stupně.
Komplikace: --
Souběžná diagnóza: --
Léčba byla provedena:
Ceftriaxoni 1,0 - jednou denně i / m
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250 ml i.v. kapání
Tab. Bromhexini 0,008 2 tablety 3x denně.
Zdravotní stav pacienta se zlepšil: bolest přestala obtěžovat, slabost zmizela, kašel přestal obtěžovat, hlen přestal vystupovat. Podle hlavní nemoci je prognóza života příznivá. Pro prevenci je indikována lázeňská léčba..
1. Geltser BI, Semisotova I:. F. Propedeutika vnitřního lékařství
- Vladivostok: Dalnauka, 2001.
2. Makolkin V. I., Ovcharenko S. I. Vnitřní nemoci: učebnice -
M.: Medicine, 1999.
3. Chirkin A. A. Diagnostická referenční kniha terapeuta: Klinická
příznaky, programy vyšetření pacientů, integrace dat -
Minsk: Bělorusko, 1993.
4. Mashkovsky M.D. Léky: ve 2 svazcích - M.: Medicine, 1986.
5. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I. a kol. „Pneumonie získaná v komunitě u dospělých: praktická doporučení pro diagnostiku, léčbu a prevenci.“ - 2003.
6. Vnitřní nemoci, editoval F.I. Komarov, Moskva, vyd. Medicine, 1990.
7. Léky, M.D. Maškovskij, Charkov, ed. Torcing, 1997.
8. Diagnostická referenční kniha terapeuta, vydaná Ch.A. Chirkin, Minsk, ed. Bellarus, 1993.
9. Diferenciální diagnostika vnitřních chorob, Robert Hagglin, Moskva, ed. Inženýr, 1993.